近日，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院胸外科攜手麻醉科再次成功開展保留自主呼吸“免氣管插管”（Tubeless）麻醉下單孔胸腔鏡（Uniportal VATS）手術(shù)，給絕望的患者帶來希望。
患者老年男性，既往強(qiáng)直性脊柱炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、脊柱畸形/胸廓畸形（身高143cm，臂長(zhǎng)176cm）、大量吸煙史；完善胸部CT顯示：雙肺肺氣腫、肺大皰；右肺上葉后段實(shí)性結(jié)節(jié)影（9mm）；右肺中葉部不張。肺功能提示：重度混合性肺功能通氣功能障礙，彌散功能重度下降、肺總量下降，殘氣量正常，殘總比增高；喉鏡顯示：喉部腫物；心臟彩超顯示：左房擴(kuò)大、室間隔肥厚、主動(dòng)脈硬化、三尖瓣關(guān)閉不全。血?dú)夥治觯篜O2 48.5mmHg，PCO2442.9mmHg。右肺上葉后段結(jié)節(jié)及喉部腫物均考慮惡性可能。該患者肺功能為Ⅰ型呼吸衰竭，日常需要持續(xù)吸氧，正常生活都很難維持，各種治療也受到嚴(yán)重限制，在就醫(yī)過程中屢屢被拒。在了解到山醫(yī)大一院是全省目前唯一常規(guī)開展保留自主呼吸Tubeless胸腔鏡手術(shù)的醫(yī)院后，抱著一線希望來到胸外科門診。
胸外科主任張弘廣接診后，與麻醉科呂潔萍、張文頡、井子夜專家團(tuán)隊(duì)以及影像科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、耳鼻咽喉-頭頸外科迅速組成MDT深入討論，針對(duì)患者病情進(jìn)行了全面詳細(xì)評(píng)估：患者目前多種疾病并存，尤其是Ⅰ型呼吸衰竭對(duì)患者生存形成最直接的威脅，隨時(shí)都可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，并且其它治療也都無法開展。導(dǎo)致該患者呼吸衰竭的因素很多，如：強(qiáng)直性脊柱炎、COPD、肺間質(zhì)纖維化、肺大泡等。雖然可以通過手術(shù)切除肺大皰，肺減容術(shù)來改善肺功能，但現(xiàn)在患者動(dòng)脈氧分壓只有48.5mmHg，尤其是在常規(guī)全麻雙腔氣管插管下進(jìn)行手術(shù)，麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。MDT團(tuán)隊(duì)綜合考慮，決定采用保留自主呼吸Tubeless麻醉技術(shù)，行單孔胸腔鏡肺大皰切除術(shù)（右肺上葉、中葉肺大皰）以及右肺上葉后段切除術(shù)的方案。在保證手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，首先切除右肺上葉后段以及上葉、中葉的肺大皰，改善患者的肺功能，同時(shí)切除肺結(jié)節(jié)病灶，并且為下一步喉部腫瘤治療創(chuàng)造了條件。
手術(shù)采用喉罩全身麻醉+迷走神經(jīng)阻滯+區(qū)域神經(jīng)阻滯，避免了傳統(tǒng)氣管插管對(duì)患者聲門的刺激，在保留患者自主呼吸的同時(shí)又能夠保障手術(shù)中呼吸道的通暢，免氣管插管，避免了氣管插管下麻醉的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中，患者保持了自主呼吸、生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)，手術(shù)側(cè)肺塌陷、呼吸運(yùn)動(dòng)及縱膈擺動(dòng)幅度均能較好滿足手術(shù)要求，最終手術(shù)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。術(shù)后，患者隨即蘇醒，并能和手術(shù)人員交流，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯篜O2 98.5mmHg（未吸氧狀態(tài)），在主管醫(yī)師陪同下安返病房，自訴呼吸順暢、狀態(tài)良好，多次向手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)道謝。
開胸手術(shù)一直被視為保留自主呼吸、無氣管插管麻醉的禁區(qū)。因開放胸膜腔會(huì)引起開胸側(cè)肺萎陷、對(duì)側(cè)肺單肺通氣，發(fā)生肺內(nèi)分流、反常呼吸、縱隔移位及擺動(dòng)等病理生理改變，導(dǎo)致低氧血癥、高二氧化碳血癥和血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定。所以，通常使用雙腔氣管插管或支氣管封堵器等肺隔離技術(shù)為手術(shù)創(chuàng)造條件，應(yīng)用肌肉松弛藥、呼吸機(jī)正壓通氣來消除反常呼吸、縱隔移位及擺動(dòng)，高濃度氧吸入避免低氧血癥。但雙腔氣管插管氣道損傷大、麻醉用藥量多以及呼吸機(jī)正壓通氣，術(shù)后患者可能出現(xiàn)氣管插管相關(guān)并發(fā)癥和機(jī)械通氣相關(guān)的肺損傷、肺不張、肺炎和心功能的障礙等，影響患者心肺功能的恢復(fù)和預(yù)后。保留自主呼吸、Tubeless麻醉是深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉下，采用區(qū)域阻滯完成手術(shù)操作并實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛的麻醉技術(shù)，不使用肌肉松弛藥，不氣管插管控制通氣，可以減少氣管插管和機(jī)械通氣等帶來的不良反應(yīng)，保證了危重患者手術(shù)的平穩(wěn)過度。
Tubeless麻醉技術(shù)于2016年被評(píng)為“世界胸科麻醉領(lǐng)域最值得關(guān)注的進(jìn)展之一”。目前山醫(yī)大一院胸外科聯(lián)合麻醉科已經(jīng)常規(guī)開展保留自主呼吸Tubeless單孔胸腔鏡手術(shù)，不僅給予傳統(tǒng)術(shù)式受限患者希望，更能最大程度減少氣管插管和機(jī)械通氣的不良反應(yīng)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、實(shí)現(xiàn)了胸科手術(shù)“整體微創(chuàng)”的目標(biāo)。今后，山醫(yī)大一院胸外科將繼續(xù)一如既往“胸懷天下，心系患者”，為三晉父老的健康保駕護(hù)航。
