對新冠病毒感染吞咽困難患者的康復(fù)目標(biāo)是消除或降低吸入性肺炎的風(fēng)險,并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入。言語病理學(xué)家針對有吞咽困難的患者展開一系列的評估及治療措施:
(一)在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和急性監(jiān)護(hù)病房中——吞咽困難篩查和評估,識別和診斷吞咽困難。
新冠病毒感染患者拔除氣管插管后首先推薦吞咽困難的篩查。美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會建議,對氣管插管超過2天的患者在經(jīng)口進(jìn)食之前,應(yīng)進(jìn)行吞咽評估。
通常進(jìn)行臨床床邊篩查,包括評估患者的病史,檢查口咽的結(jié)構(gòu)和功能,以及容積一黏度測試(V-VST)。
(二)住院康復(fù)中,對新冠病毒感染吞咽困難患者的主要管理目標(biāo)是消除或降低吸入性肺炎的風(fēng)險,并通過改變飲食和行為干預(yù)來保證患者的營養(yǎng)及水分的攝入。
1.吞咽困難干預(yù)措施
(1)飲食的調(diào)整
許多在ICU接受插管的患者將接受鼻胃或腸道喂養(yǎng),在經(jīng)過言語-語言病理學(xué)家(SLP)及多學(xué)科醫(yī)生合作評估患者進(jìn)食安全性,建議質(zhì)地均勻的軟食和流質(zhì)飲食,以將吸入的風(fēng)險降至最低。
(2)補償性訓(xùn)練
①吞咽姿勢調(diào)整
低頭吞咽、點頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽、空吞咽/交互吞咽等。這些體位通過影響食團(tuán)的速度和方向來降低誤吸的風(fēng)險,保證進(jìn)食的的安全性。
②氣道保護(hù)方法
某些需要改變呼吸道關(guān)閉時間的吞咽動作,如聲門上吞咽,只有在呼吸改善時才能開始。
③行為干預(yù)
如進(jìn)食速度要慢,一口量要少;進(jìn)食環(huán)境安靜,避免干擾;有意地控制口腔中的食物,以促進(jìn)進(jìn)食的安全性。
(3)吞咽練習(xí)
在需要機(jī)械通氣的患者中,由于長期插管造成的喉部創(chuàng)傷、肌肉無力和萎縮,口咽敏感性降低。隨著拔管后呼吸功能的改善,建議進(jìn)行吞咽練習(xí),以改善咽喉結(jié)構(gòu)的力量和活動范圍。常用方法是:用力吞咽以增加口咽肌收縮的強度;門德爾松動作可以增加喉上抬的幅度及食道上括約肌持續(xù)打開的時間。
2.說話瓣膜應(yīng)用
新冠病毒感染患者氣管切開術(shù)在機(jī)械通氣的情況下與誤吸有關(guān),高達(dá)82%的患者為隱性誤吸。氣管切開時間的延長進(jìn)一步影響言語和吞咽能力。在氣管切開術(shù)患者中使用單向說話瓣膜(圖5)可降低吸入風(fēng)險,并改善吞咽功能和嗅覺。
3.口腔護(hù)理
由于藥物攝入量增加、食物或液體攝入量減少、口腔干燥,特別是在插管患者和老年人中口腔菌群中含有致病菌,口腔分泌物通過喉部進(jìn)入下呼吸道會引起感染和炎性肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進(jìn)行口腔護(hù)理(0.2%聚維酮碘或1%雙氧水用于洗口/漱口)保持口腔衛(wèi)生,如每天刷牙、潤濕口腔粘膜和管理口腔分泌物,以預(yù)防吸入性肺炎。
4.認(rèn)知障礙的篩查
由于醫(yī)院病房長時間的侵入性呼吸管理、鎮(zhèn)靜和社會隔離,新冠病毒感染患者會感到困惑、迷失方向,有時還會神志不清。在這些情況下,醫(yī)務(wù)人員可以使用認(rèn)知功能檢查表進(jìn)行評估篩查,識別注意力不集中、思維混亂、不適當(dāng)?shù)难哉Z或情緒、定向障礙、意識水平改變以及睡眠/覺醒周期障礙的癥狀。引導(dǎo)患者適應(yīng)時間、地點、人和情況,并讓他們參與認(rèn)知刺激活動,從而降低患者在其他治療活動中出現(xiàn)認(rèn)知障礙的風(fēng)險。
(三)門診康復(fù)
1.繼續(xù)住院康復(fù)期間的吞咽障礙治療手段,包括食物性狀的選擇、代償方法和相關(guān)器官的感覺運動訓(xùn)練。
2.語言與語音的康復(fù)(在此不進(jìn)行詳述)
3.認(rèn)知管理。從長期來看,ARDS幸存者表現(xiàn)出神經(jīng)認(rèn)知缺陷,如記憶力受損、注意力減退、執(zhí)行功能障礙、智力下降和語言流暢性受損。雖然目前還沒有關(guān)于新冠病毒感染患者存在這些缺陷的報告,但監(jiān)測患者的神經(jīng)認(rèn)知障礙是很重要的。要發(fā)現(xiàn)這些問題,建議進(jìn)行初步認(rèn)知篩查(使用蒙特利爾認(rèn)知評估或任何其他適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知測試),并進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知訓(xùn)練。
總之,針對新冠病毒感染患者吞咽困難需要的全面計劃,包括早期篩查和評估,制定個性化康復(fù)目標(biāo)及治療手段,同時對患者及家屬進(jìn)行健康宣教,從而促進(jìn)高新冠病毒感染患者吞咽功能的恢復(fù),提高他們的生活質(zhì)量。