為了進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為在我院就醫(yī)的省內(nèi)異地、跨省異地參保城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民(以下簡稱參保人員)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)省人社廳、省財政廳《山西省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)施細(xì)則（試行）》（晉人社廳發(fā)[2018]60號）、《山西省直管單位基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱省直醫(yī)保協(xié)議）等文件要求，結(jié)合本院工作實(shí)際，特制定我院關(guān)于省內(nèi)異地、跨省異地參保人員就醫(yī)管理制度。
一、診療服務(wù)管理
醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策規(guī)定，以及衛(wèi)生行政部門制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性政策，符合《臨床診療指導(dǎo)叢書》和《臨床操作技術(shù)規(guī)范叢書》等臨床技術(shù)規(guī)范，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，為參保人員提供合理檢查、合理治療、合理用藥服務(wù)。
（一）住院管理
1、辦理入院：由醫(yī)師開電子入院證，參保人員持本人身份證、社?？ǖ接嬝斕幦朐捍翱谵k理入院登記。首診醫(yī)師要認(rèn)真核對參保人員身份，做到人卡一致，杜絕冒名頂替。
2、轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)：參保人員辦理入院后，持本人身份證、已在參保地社保中心備案的社?？ǖ结t(yī)保窗口審核，辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。手續(xù)不全者在入院后5個工作日內(nèi)辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)。
3、不能直接結(jié)算：因工傷、違法犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保支付范圍。住院期間因系統(tǒng)故障、未持卡、卡未激活、未備案或轉(zhuǎn)診信息不符、外傷、生育類、不符合醫(yī)保政策等參保人員，不能在我院直接結(jié)算。參保人員需帶齊相關(guān)資料，按參保地政策回參保地咨詢報銷事宜。
4、嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續(xù)；參保人員拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算。
5、出院結(jié)算：計財處出院窗口每天要及時上傳參保人員醫(yī)療費(fèi)用信息。出院時，參保人員持社保卡及出院手續(xù)在計財處出院窗口辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算；計財處出院窗口除提供正常出院手續(xù)外，還要提供《山西省異地就醫(yī)住院結(jié)算單》；對于跨自然年度的，以出院結(jié)算日期為結(jié)算時點(diǎn)，按一筆費(fèi)用整體結(jié)算。
（二）基本醫(yī)療保險待遇
1.省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
按照全省統(tǒng)一規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)），執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
2.跨省異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及其標(biāo)準(zhǔn)（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)）。醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及其他特殊政策規(guī)定等，執(zhí)行參保地政策。
3.保證參保人員知情同意權(quán)
參保人員住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由參保人員個人全部負(fù)擔(dān)的，主管醫(yī)師應(yīng)即時告知并簽署參?；颊咦再M(fèi)項(xiàng)目知情同意書(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))。
(三)省內(nèi)異地建檔立卡貧困人口就醫(yī)管理
1、省內(nèi)異地建檔立卡貧困人口的住院就醫(yī)管理、診療項(xiàng)目及藥品管理，與省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民的管理辦法相同。
2、建檔立卡貧困人口在我院實(shí)行基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險的一站式結(jié)算。
3、住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)行“136”兜底保障，按照參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險報銷政策。建檔立卡貧困人口在省級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用個人年度自付封頂額為0.6萬元。個人自付封頂額之上的費(fèi)用全部由醫(yī)?；饒箐N。
4、住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用原則上報銷85%。醫(yī)師要嚴(yán)格控制醫(yī)保目錄外費(fèi)用，目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例不得超過30%。凡超過控制比例的費(fèi)用均由各臨床科室承擔(dān)。目錄外控制比例范圍內(nèi)的費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險按85%的比例給予報銷，其余由個人承擔(dān)。
5、對于建檔立卡貧困人口就醫(yī)，主管醫(yī)師未經(jīng)許可不得讓患者外出購藥；因醫(yī)院藥房無藥而需要外購藥物的，需由主管醫(yī)師開診斷建議書，科主任簽字方可外購。產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用由醫(yī)保辦主任審核簽字后錄入住院費(fèi)用（需持主管醫(yī)生開具的處方和購藥發(fā)票）。
6、住院時應(yīng)本著先住院后付費(fèi)的原則，按照異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定辦理入院手續(xù)。患者出院時，計財處出院窗口除提供正常出院手續(xù)外，還要提供統(tǒng)一的《山西省農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院結(jié)算單》并加蓋醫(yī)院收費(fèi)專用章。
（四）門、急診管理
1、急診費(fèi)用：省內(nèi)異地、跨省異地參保人員在我院產(chǎn)生的急診費(fèi)用不能轉(zhuǎn)到住院費(fèi)用，需回參保地咨詢報銷事宜。
2、門診慢性?。ù蟛。⑻厮庌k理:省內(nèi)異地、跨省異地參保人員的門診慢性?。ù蟛。?、特藥手續(xù)不能在我院辦理，需回參保地辦理。
（五）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理
省內(nèi)異地、跨省異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者需要到上一級醫(yī)院繼續(xù)治療的，須回參保地辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
二、藥品和診療項(xiàng)目管理
1、醫(yī)師對參保人員用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于核查。
2、醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。醫(yī)師開具的處方，其藥品名稱、開藥量、書寫規(guī)范應(yīng)符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定。
3、醫(yī)師在為參保人員使用目錄內(nèi)體內(nèi)置放材料及高值耗材時,應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指征和應(yīng)用適應(yīng)癥合理選擇，將所使用材料的條形碼按實(shí)際使用數(shù)量留存病歷中(條形碼中沒有項(xiàng)目名稱或項(xiàng)目名稱為英文的,要用中文注明所使用項(xiàng)目的名稱),沒有條形碼的，醫(yī)保基金不予支付。臨床科室需填寫《特殊就醫(yī)審批表》一式兩份, 將使用人姓名、使用日期、病歷號、植入材料的名稱、型號、數(shù)量、價格、產(chǎn)地記錄清楚，并加蓋所在科室章及醫(yī)保章,經(jīng)醫(yī)保辦審核后方可使用。醫(yī)保辦留存一份備查。
4、醫(yī)師在為參保人員使用血液制品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《血液制品管理?xiàng)l例(國務(wù)院令第208號)》附件:各類血液制品中使用的適應(yīng)癥。臨床科室使用白蛋白時需填寫《白蛋白使用申請審批表》、提供化驗(yàn)單且白蛋白指標(biāo)低于30g/L(含30g/ L),72小時之內(nèi)的《危(急)重病通知書》各一式兩份，經(jīng)醫(yī)保辦審核后方可使用。醫(yī)保辦留存一份備查。
5、參保人員出院時，醫(yī)師只能提供與主要診斷疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不超過3天量，一般病不超過7天，長期慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過3個，中草藥方劑調(diào)劑一次不能超過7劑量。
6、我院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比（靶向藥與中藥飲片不計入）、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目(如彩超、CT、MRI等)等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。
三、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管
1、異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。省醫(yī)保中心對異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療服務(wù)實(shí)施監(jiān)督檢查，違約行為按照省直醫(yī)保協(xié)議相關(guān)條款處理。
2、醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用(含異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用)增速不應(yīng)高于上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入增速(數(shù)值以統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn))。
3、按照省醫(yī)保聯(lián)動監(jiān)管工作要求，其他統(tǒng)籌地區(qū)可以委托省醫(yī)保中心對異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用實(shí)行監(jiān)督檢查或稽核調(diào)查。
4、省醫(yī)保中心根據(jù)醫(yī)保政策和省直醫(yī)保協(xié)議的約定對醫(yī)院進(jìn)行考核，跨省市異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)與本地就醫(yī)服務(wù)一并進(jìn)行年度考核。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦
2020.7.1修訂
