為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《2019-2020年度太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》結(jié)合我院實(shí)際工作，制定太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)管理制度。
一、太原市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員醫(yī)療保障管理
（一）診療服務(wù)管理
1、在為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員提供住院治療時(shí)，認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡、《診療手冊(cè)》與本人是否相符，嚴(yán)禁為持非本人社會(huì)保障卡患者提供醫(yī)療服務(wù)；六城區(qū)、古交市屬于分級(jí)診療265個(gè)病種的，需持二級(jí)醫(yī)院的《太原市分級(jí)診療轉(zhuǎn)診審批表》在醫(yī)療保險(xiǎn)審核窗口辦理醫(yī)保手續(xù)。符合危急重標(biāo)準(zhǔn)的特殊情況，由收治科室主任在《危急重患者審批表》上簽字認(rèn)可后辦理醫(yī)保手續(xù)。否則在正常報(bào)銷基礎(chǔ)上下浮20%進(jìn)行報(bào)銷。執(zhí)行縣鄉(xiāng)一體化醫(yī)療改革試點(diǎn)陽曲、清徐、婁煩進(jìn)行全人員、全病種轉(zhuǎn)診。
2、在為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，堅(jiān)持基本用藥、基本技術(shù)、基本服務(wù)、基本收費(fèi)的基本醫(yī)療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，病歷醫(yī)囑中要體現(xiàn)所用藥品的用量及方法，不得使用與病種無關(guān)的其他診療、檢查、藥品等項(xiàng)目。
3、醫(yī)師接診時(shí)，應(yīng)將辦理時(shí)間（年、月、日）及主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查、診斷、建議、醫(yī)師簽字，完整、準(zhǔn)確地記載在《診療手冊(cè)》上。同時(shí)要認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥。按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定、各類檢查結(jié)果予以相互認(rèn)可。
4、嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院、偽造病歷、分解住院；嚴(yán)禁搭車開藥（治療）、為非患者本人用藥（治療）、非適應(yīng)癥用藥（治療）或所用藥（治療）與診斷不符等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。
5、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員住院時(shí)應(yīng)將《診療手冊(cè)》交所住科室的護(hù)理站保管，出院時(shí)返還參保人員。
6、住院期間應(yīng)盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)項(xiàng)目，切實(shí)減輕參保人員的負(fù)擔(dān)。在為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的項(xiàng)目時(shí)（含丙類項(xiàng)目、超限價(jià)的醫(yī)用消耗品和衛(wèi)生材料、不符合限用藥條件的藥物），嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，簽訂《目錄外費(fèi)用談話卡》，未簽字而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)解決。
7、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員在我院就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員就醫(yī)需求時(shí)，填寫《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在醫(yī)保中心備案轉(zhuǎn)外就診醫(yī)院是跨省直接結(jié)算的醫(yī)院，即可享受直接結(jié)算。未享受直接結(jié)算的在就醫(yī)終結(jié)后，攜帶相關(guān)材料在我院醫(yī)保辦辦理費(fèi)用上傳手續(xù)，醫(yī)保中心審核后報(bào)銷。不得將有不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種范圍的或單純赴外地配藥的患者轉(zhuǎn)出。
8、嚴(yán)禁同一患者同一病種短時(shí)間內(nèi)（間隔≦15天）重復(fù)住院（危、急、重的患者除外）。惡性腫瘤化療患者遇到特殊病情住院間隔時(shí)間不足的除外。
9、不得將不符合住院指征的參保人員收住入院、將不符合危、急、重癥參保人員收住重癥監(jiān)護(hù)（ICU、CCU、層流病房等）病房。及時(shí)為符合臨床出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員辦理出院手續(xù)。
（二）急診及門診大額疾病管理
1、急診費(fèi)用管理
（1）城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員因危、急、重病在同一醫(yī)院急診搶救后轉(zhuǎn)住院繼續(xù)治療的，急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用通過信息網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)結(jié)算；
（2）城鎮(zhèn)職工急診病人因我院無病床轉(zhuǎn)往他院連續(xù)住院或搶救無效死亡的急診費(fèi)用，按急診規(guī)定報(bào)銷；
（3）城鄉(xiāng)居民急診病人因我院無病床轉(zhuǎn)往他院費(fèi)用不予報(bào)銷，搶救無效死亡的急診費(fèi)用回參保地報(bào)銷。
2、市醫(yī)保城鎮(zhèn)職工參保人員門診大額疾病的審核管理，執(zhí)行《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法》的相關(guān)規(guī)定。享受待遇的參保人員統(tǒng)一使用《太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》。
3、享受門診慢性病待遇的參保人員按照相應(yīng)的門診慢性病管理政策進(jìn)行用藥治療。
（三）診療項(xiàng)目及藥品管理
1、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》(2020版)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，不得將應(yīng)由醫(yī)保支付的項(xiàng)目讓參保人員自費(fèi)，也不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目由醫(yī)保支付。不準(zhǔn)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、擅自設(shè)立或分解收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)、隨意套用收費(fèi)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定的“一單通”，盡量避免不必要的重復(fù)檢查，各項(xiàng)檢查應(yīng)遵循先做一般檢查，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，大型X線設(shè)備檢查陽性率總體達(dá)50%以上，CT陽性率總體達(dá)60%以上，MRI檢查陽性率總體達(dá)70%以上，B超檢查陽性率總體達(dá)70%以上。
3、在為參?；颊呤褂媚夸泝?nèi)體內(nèi)置放材料及高值耗材時(shí)，將所使用材料的條形碼按實(shí)際使用數(shù)量留存病歷中（條形碼中沒有項(xiàng)目名稱或項(xiàng)目名稱為英文的，要用中文注明所使用項(xiàng)目的名稱），沒有條形碼的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
4、病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、藥敏報(bào)告單、診療單。
5、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定，超出藥品適應(yīng)癥或特殊限定范圍、缺乏相關(guān)依據(jù)的費(fèi)用，醫(yī)保中心不予支付；嚴(yán)格用藥順序，應(yīng)遵循先甲類后乙類，先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。
6、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員進(jìn)行門診、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）的規(guī)定，掌握和控制藥品種類及藥量，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和醫(yī)療保險(xiǎn)限制用藥范圍及國(guó)家疾病臨床診斷和治療指南使用藥品。
7、為城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員出院帶藥時(shí)，應(yīng)有醫(yī)囑，且只能帶與本次住院疾病有關(guān)的藥品，急性病不超過三日量，慢性病不超過七日量。出院不能帶檢查化驗(yàn)、治療、針劑。
二、太原市離休干部醫(yī)療保障管理
（一）住院就醫(yī)管理
1、在為離休干部提供住院治療時(shí)，認(rèn)真查驗(yàn)社會(huì)保障卡、《診療手冊(cè)》與本人是否相符。
2、嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院、分解住院；嚴(yán)禁搭車開藥（治療）、為非患者本人用藥（治療）非適應(yīng)癥用藥（治療）或所用藥（治療）與診斷不符等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。
3、入病房前，醫(yī)師要將辦理時(shí)間（年、月、日）及主訴、現(xiàn) 病史、既往史、查體、輔助檢查、診斷、建議、醫(yī)師簽字，完整、準(zhǔn)確 地記載在《診療手冊(cè)》上。
4、要認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥。按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定、各類檢查結(jié)果予以相互認(rèn)可。
5、建議住院治療者，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)查驗(yàn)手冊(cè)記錄是否完整、準(zhǔn)確。辦理住院后要將《診療手冊(cè)》統(tǒng)一存放在所住科室護(hù)理站，隨主班護(hù)士交接。
6、住院期間盡可能使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，在為離休干部提供醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的項(xiàng)目時(shí)（丙類、限制使用的項(xiàng)目），嚴(yán)格履行“告知”義務(wù)，簽訂《目錄外費(fèi)用談話卡》。
7、離休干部在我院就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等原因不能滿足就醫(yī)需求時(shí)，可轉(zhuǎn)往國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院住院治療,并填寫《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診審批表》，科室主任簽注意見，經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，市醫(yī)保中心備案后方可轉(zhuǎn)診。
8、規(guī)范床位費(fèi)：
（1）享受副省（部）長(zhǎng)級(jí)醫(yī)療待遇離休干部住院床位費(fèi)用按每人每天400元以內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷；
（2）享受按副省（部）長(zhǎng)級(jí)醫(yī)療待遇離休干部住院床位費(fèi)用按每人每天120元以內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷；
（3）廳（局）級(jí)按每人每天60元（單人間）內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷；
（4）處級(jí)及以下離休干部調(diào)整為：按每人每天40元（雙人間標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)據(jù)實(shí)報(bào)銷；
（二）門、急診就醫(yī)管理
1、離休干部在同一家醫(yī)院因危、急、重病急診救治轉(zhuǎn)住院的急診費(fèi)用，可并入住院費(fèi)用。住院前發(fā)生的門診費(fèi)用，不得并入住院費(fèi)用。
2、離休干部在門診就醫(yī)時(shí)接診醫(yī)生要將就診情況清晰、準(zhǔn)確、完整的記錄于手冊(cè)中，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
3、離休干部門診開藥，急性病不超過七天量，慢性病不超過十四天量。
（三）診療項(xiàng)目及藥品管理
1、為離休干部提供醫(yī)療服務(wù)的過程中，應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，病歷醫(yī)囑中要體現(xiàn)所用藥品的用量及方法，不得使用與病種無關(guān)的其他診療、檢查、藥品等項(xiàng)目。
2、嚴(yán)格執(zhí)行《山西省省級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格》(2020版)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，不得將應(yīng)由醫(yī)保支付的項(xiàng)目讓離休干部自費(fèi)，也不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目由醫(yī)保支付。
3、要嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部門規(guī)定的“一單通”，盡量避免不必要的重復(fù)檢查，各項(xiàng)檢查應(yīng)遵循先作一般檢查，不得將特殊檢查項(xiàng)目（如彩超、CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，大型檢查陽性率70%。
4、離休干部住院的醫(yī)療費(fèi)用原則上參照職工醫(yī)保“三個(gè)目錄”范圍執(zhí)行，完全支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目包括：常規(guī)化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、放射費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)和病房綜合處置費(fèi)等，占診療目錄的95%。大型診療項(xiàng)目，離休干部個(gè)人自付10%；其中使用進(jìn)口體內(nèi)置入材料的個(gè)人自付25%,國(guó)產(chǎn)體內(nèi)置入材料的個(gè)人自付15%。
5、為離休干部使用目錄內(nèi)體內(nèi)置入材料及高值耗材時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)指征和應(yīng)用適應(yīng)癥合理選擇，將所使用材料的內(nèi)部統(tǒng)一標(biāo)識(shí)和條形碼按實(shí)際使用數(shù)量粘貼在住院病歷的耗材使用登記單中，做到《知情同意書》、手術(shù)操作記錄和耗材使用登記單的耗材使用信息一致。
6、病歷中使用的各種檢查、治療項(xiàng)目要有針對(duì)性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告單、藥敏報(bào)告單、診療單。在?？浦委燀?xiàng)目中（物理治療與康復(fù)、中醫(yī)及民族治療），應(yīng)嚴(yán)格遵循因病施治原則。
7、嚴(yán)格用藥順序，應(yīng)遵循先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度。
8、離休干部進(jìn)行門診、住院治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）的規(guī)定，掌握和控制藥品種類及藥量，嚴(yán)格按照藥品說明書的使用要求和國(guó)家疾病臨床診斷和治療指南使用藥品。
9、為離休干部出院帶藥時(shí)，應(yīng)有醫(yī)囑，且只能帶與本次住院疾病有關(guān)的藥品，急性病不超過三日量，慢性病不超過七日量。出院不能帶檢查化驗(yàn)、治療、針劑。
三、太原市農(nóng)村建檔立卡貧困人口就醫(yī)管理
（一）就醫(yī)管理
太原市農(nóng)村建檔立卡貧困人口住院就醫(yī)管理、急診就醫(yī)管理、診療項(xiàng)目及藥品管理與太原市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員的管理辦法相同。
（二）其它重要細(xì)則
1、建檔立卡貧困人口享受“三保險(xiǎn)”即基本醫(yī)療保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)、市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，個(gè)人年度自付封頂額分別為0.1萬元、0.3萬元、0.6萬元。
3、住院醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用實(shí)行兜底保障。
4、住院醫(yī)保目錄外費(fèi)用報(bào)銷85%。
5、醫(yī)保目錄外費(fèi)用占總費(fèi)用的比例要嚴(yán)格控制，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過30%，凡超過控制比例的費(fèi)用均由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
6、對(duì)于建檔立卡貧困人口就醫(yī)，主管醫(yī)師未經(jīng)許可不得讓患者外出購(gòu)藥；因醫(yī)院藥房無藥而需要外購(gòu)藥物的，需由主管醫(yī)師開診斷建議書，科主任簽字方可外購(gòu)。產(chǎn)生的藥品費(fèi)用由醫(yī)保辦主任審核簽字后錄入住院費(fèi)用（需持主管醫(yī)生開具的處方和購(gòu)藥發(fā)票）。
7、對(duì)于建檔立卡貧困人口就醫(yī)，住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例控制在92%以上。
四、太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品就醫(yī)管理實(shí)施細(xì)則
（一）適用對(duì)象
凡參加太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的參保人員及享受離休保障待遇人員。
（二）操作流程
1、申報(bào)
參?；颊呱暾?qǐng)?zhí)厮幋鰰r(shí)需攜帶本人病情資料及其他所需資料向醫(yī)保辦提出申請(qǐng)。所需資料包括：
⑴病情資料：住院病歷、病理診斷、特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單、基因檢測(cè)報(bào)告單，以上資料需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章。
⑵其他資料：參?；颊呱鐣?huì)保障卡、身份證復(fù)印件、一寸紅底照片六張等。
2、審核
⑴參保患者在診療過程中經(jīng)醫(yī)師鑒定需要使用特藥時(shí)，攜帶資料向醫(yī)保辦提出申請(qǐng)，并領(lǐng)取《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品使用申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《特藥申請(qǐng)表》），填寫好“基本信息”后提交至有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師核定。
⑵有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師對(duì)病情資料審核，作出診斷，依據(jù)用藥適應(yīng)癥鑒定，對(duì)符合條件的，填寫《特藥申請(qǐng)表》，明確寫清診斷結(jié)果、患者基本情況（疾病確診時(shí)間、目前年齡、體重等）、以往使用特殊藥品情況、現(xiàn)用藥計(jì)劃及評(píng)估周期等。
⑶經(jīng)有待遇資格審核的責(zé)任醫(yī)師鑒定通過的申請(qǐng)材料由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集整理，完善《特藥申請(qǐng)表》，并幫助參?；颊叽_定一家特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為購(gòu)藥機(jī)構(gòu)。
⑷醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)將患者的申報(bào)資料和《特藥申請(qǐng)表》、《匯總表》一并提交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
⑸經(jīng)市醫(yī)保中心審核后，市醫(yī)保中心在符合待遇支付條件的《特藥申請(qǐng)表》上蓋章，其中“定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)”、“患者聯(lián)”返醫(yī)保辦，“患者聯(lián)”粘貼于《診療手冊(cè)》中；存根聯(lián)留存市醫(yī)保中心，并在《診療手冊(cè)》上加蓋門診特藥專用章。
⑹醫(yī)保辦根據(jù)批復(fù)結(jié)果通知參?；颊?，患者持《診療手冊(cè)》向責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)開具特藥處方，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在《診療手冊(cè)》上寫明疾病診斷，藥品用法、用量、劑型、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估時(shí)間等，并簽名。
3、購(gòu)藥
參?；颊叱痔厮幪幏?、《診療手冊(cè)》、社會(huì)保障卡至選定的特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的處方醫(yī)師根據(jù)特藥處方，在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)錄入特藥支付期用藥的藥品名稱、用法、用量、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估期限，留存《特藥處方》并銷售藥品。
4、評(píng)估
⑴責(zé)任醫(yī)師應(yīng)按照特藥療效或疾病常規(guī)評(píng)估要求建立特藥使用管理評(píng)估機(jī)制，根據(jù)特藥使用者身體狀況、病情變化、用藥周期、臨床需要、管理要求以及待遇期限等及時(shí)評(píng)估調(diào)整最新用藥方案，評(píng)估結(jié)果以《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額門診特殊藥品使用評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱“《特藥評(píng)估表》”）形式記錄，并由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)后，在市醫(yī)保中心履行登記備案程序。
特藥評(píng)估時(shí)限由責(zé)任醫(yī)師確定，最長(zhǎng)不能超過6個(gè)月。參保人員不按本細(xì)則待遇給付條件及時(shí)限評(píng)估（超過評(píng)估時(shí)限一個(gè)月以上）的，暫?；蛉∠厮幋觯ㄒ蛟\療計(jì)劃調(diào)整，暫停用藥的，在重新用藥進(jìn)行評(píng)估時(shí)需出具責(zé)任醫(yī)師診斷和《特藥評(píng)估表》；暫停用藥超過三個(gè)月的需提供近期相應(yīng)檢查報(bào)告、責(zé)任醫(yī)師出具的診斷書并提交《特藥申請(qǐng)表》；享受援助藥品待遇的參?；颊撸谠诮Y(jié)束重新開始享受特藥待遇時(shí)，需提供近期相應(yīng)檢查報(bào)告、責(zé)任醫(yī)師出具的診斷書，并提交《特藥申請(qǐng)表》）；經(jīng)評(píng)估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和特藥待遇管理規(guī)定的參保人員，不再享有特藥待遇。
⑵參保人員享受特藥待遇期間因治療需變更特藥治療計(jì)劃的，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)按醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇限定支付條件和醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行評(píng)估，并及時(shí)向醫(yī)保辦進(jìn)行變更登記。
⑶責(zé)任醫(yī)師評(píng)估或變更治療計(jì)劃后，由醫(yī)保辦及時(shí)向市醫(yī)保中心提交《特藥評(píng)估表》（變更藥品劑型、規(guī)格、同類不同廠家的藥品的，需重新提交《特藥申請(qǐng)表》），市醫(yī)保中心在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中變更登記后，參保人員可繼續(xù)享受特藥待遇。
（三）費(fèi)用結(jié)算
1、參保人員購(gòu)藥時(shí)，應(yīng)持社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)、特藥處方在選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)刷卡并確認(rèn)身份，購(gòu)藥發(fā)生的費(fèi)用，其中應(yīng)有基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金及大病保險(xiǎn)支付的部分按規(guī)定享受直接結(jié)算，參保人員個(gè)人自負(fù)部分可現(xiàn)金或個(gè)人賬戶支付。
2、因單位欠費(fèi)等原因未享受直接結(jié)算的，先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，待單位繳費(fèi)后，攜帶特藥診療手冊(cè)、醫(yī)保購(gòu)藥發(fā)票、參?；颊呱矸葑C和銀行卡原件及復(fù)印件到市醫(yī)保中心辦理報(bào)銷。
（四）管理要求
1、門診特藥管理應(yīng)遵循保障參保人權(quán)利，節(jié)約使用醫(yī)保資源的原則，避免過度治療、過度用藥。
2、抗腫瘤藥物每次開藥量不超過藥品最小包裝劑量，單次用藥量超過常規(guī)使用量的，市醫(yī)保中心不予支付。
五、太原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理實(shí)施細(xì)則
（一）適用范圍
凡參加太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（含異地備案人員），符合目前規(guī)定的41種門診慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，可提出申請(qǐng)，每位參保人員可申請(qǐng)兩種以上門診慢性病。
（二）申辦程序
定額門診慢性病申辦程序：參保人員每年5月或11月向我院醫(yī)?？铺峤蛔≡翰v（二級(jí)醫(yī)院以上）并加蓋病案室章，經(jīng)醫(yī)?？瞥鯇?、太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心復(fù)審合格后，參保人員可于當(dāng)年7月或次年1月份開始享受門診慢性病待遇。
非定額門診慢性病申辦程序：參保人員經(jīng)診斷符合門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)的，向我院醫(yī)?？铺峤蛔≡翰v（二級(jí)醫(yī)院以上）并加蓋病案室章，經(jīng)醫(yī)保科初審及專家復(fù)審后，報(bào)太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心納入定點(diǎn)管理后開始享受門診慢性病待遇。
（三）待遇享受：
1、定額門診慢性病待遇享受：凡具備享受門診慢性病統(tǒng)籌支付待遇的參?；颊?，除在我院享受待遇外，可再根據(jù)本人意愿任選一所定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受門診慢性病待遇，選定后，原則上半年內(nèi)不變動(dòng)。
2、參?；颊呤状蜗硎艽鰰r(shí)，需由?？浦魅卧凇夺t(yī)保手冊(cè)》寫出治療方案，在醫(yī)保門診加蓋市醫(yī)保門診慢性病專用章.次月使用直接在醫(yī)保門診開藥即可。
3、參保患者住院期間不能享受門診慢性病待遇，出院后即可恢復(fù)享受門診慢性病待遇。
4、如因單位欠費(fèi)不能享受門診慢性病待遇時(shí)，參?；颊呷孕璋撮T診慢性病流程管理，并全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，待單位繳清欠費(fèi)后，到太原市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心辦理門診慢性病報(bào)銷手續(xù)。
5、門診慢性病患者應(yīng)按月及時(shí)享受待遇
6、門診慢性病患者在定點(diǎn)醫(yī)院享受相關(guān)待遇，原則上一年之內(nèi)不能變更。
7、申請(qǐng)過門診慢性病的異地備案人員，一個(gè)自然年度報(bào)銷一次，次年1-3月報(bào)銷上一年的費(fèi)用。申請(qǐng)過門診慢性病的異地備案人員只能在備案地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)院享受待遇，統(tǒng)籌地區(qū)不再享受門診慢性病待遇。
8、申報(bào)兩種以上門診慢性病待遇的參保患者，按病種定額標(biāo)準(zhǔn)分別享受。
六、生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理
（一）城鎮(zhèn)職工
為積極推進(jìn)我市生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，根據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（晉政辦發(fā)[2019]46號(hào)）、太原市《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019]39號(hào)）、《關(guān)于深化生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付方式改革和調(diào)整生育醫(yī)療費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)事宜的通知》（并醫(yī)保發(fā)[2019]61號(hào)）文件精神，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定太原市城鎮(zhèn)職工生育住院實(shí)施細(xì)則。
1、生育醫(yī)療服務(wù)
⑴女職工生育、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，持本人社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)，來我院就醫(yī)。男職工未就業(yè)配偶辦理入院手續(xù)時(shí)，系統(tǒng)識(shí)別是否參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策的，可享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者靈活就業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇；不符合相關(guān)規(guī)定的，需攜帶男職工社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)，結(jié)婚證復(fù)印件、并填寫《太原市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書》，不得重復(fù)享受。
⑵主治醫(yī)師在接診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)社會(huì)保障卡，確認(rèn)是本人就診的，方可出具《診斷證明書》和辦理后續(xù)結(jié)算事宜。
⑶欠費(fèi)單位參保職工生育就醫(yī)，按照醫(yī)保流程辦理住院手續(xù)，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，待單位完成繳費(fèi)之后，回醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。
2、生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式與標(biāo)準(zhǔn)
⑴產(chǎn)前檢查費(fèi)按人頭定額付費(fèi)。
⑵計(jì)劃生育、自然分娩、難產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)分娩按病種付費(fèi)。
⑶住院分娩期內(nèi)伴生育并發(fā)癥的按項(xiàng)目付費(fèi)。
⑷疾病合并妊娠伴生育的費(fèi)用實(shí)行按定額+項(xiàng)目費(fèi)用。
⑸參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員住院期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，或參保人員因保胎、妊娠期糖尿病、高血壓等住院未生產(chǎn)等治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的政策按比例支付，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
⑹嚴(yán)格執(zhí)行省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
3、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
⑴參保職工產(chǎn)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用在我院先行墊付后回市醫(yī)保中心結(jié)算。
⑵參保職工發(fā)生的門診計(jì)劃生育費(fèi)用在我院先行墊付后回市醫(yī)保中心結(jié)算，發(fā)生的住院計(jì)劃生育費(fèi)用在我院直接結(jié)算。
⑶參保職工在我院發(fā)生的正常分娩、難產(chǎn)分娩、剖宮產(chǎn)及合并癥、并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用在我院直接結(jié)算。
⑷按病種付費(fèi)的不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄限制，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者負(fù)擔(dān)。
⑸按項(xiàng)目付費(fèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定執(zhí)行，丙類由患者自負(fù)，甲類、乙類項(xiàng)目費(fèi)用均由生育保險(xiǎn)基金支付。
⑹疾病合并妊娠伴生育的費(fèi)用，根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄及生育支付定額標(biāo)準(zhǔn)確定支付金額：丙類及乙類先行自付費(fèi)用大于支付定額標(biāo)準(zhǔn)的，報(bào)銷金額為符合支付范圍內(nèi)的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支付金額（免起付標(biāo)準(zhǔn)）加支付定額標(biāo)準(zhǔn)；丙類及乙類先行自付費(fèi)用小于支付定額標(biāo)準(zhǔn)的，先用符合支付范圍內(nèi)的費(fèi)用補(bǔ)足，剩余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支付金額（免起付標(biāo)準(zhǔn)）加支付定額標(biāo)準(zhǔn)。
（二）城鄉(xiāng)居民
為進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療待遇水平，保障婦女生育基本醫(yī)療需求，根據(jù)太原市人民政府辦公廳《關(guān)于做好2009年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作的通知》（并政發(fā)〔2008〕72號(hào)）和《關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作的通知》（并人社發(fā)〔2017〕23號(hào)）文件精神，結(jié)合我院工作實(shí)際，制定太原市城鄉(xiāng)居民生育住院實(shí)施細(xì)則。
1、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍
⑴生育報(bào)銷范圍：住院分娩（順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）發(fā)生的符合規(guī)定的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)和藥費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。
⑵不在報(bào)銷范圍：計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)（妊娠流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎）包括因計(jì)劃生育實(shí)施放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器，終止妊娠，輸卵（精）管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
⑶基本醫(yī)療報(bào)銷范圍：葡萄胎、宮外孕、保胎等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。
2、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)
住院分娩目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按限額支付：順產(chǎn)和助娩產(chǎn)限額1500元，剖宮產(chǎn)限額3000元。實(shí)際結(jié)算金額低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際金額結(jié)算。
3、生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算條件
連續(xù)繳費(fèi)滿兩年以上且繼續(xù)繳費(fèi)的參保居民。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦
2020年8月30日修訂
