為了進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)療服務(wù)行為，更好地為在我院就醫(yī)的省直職工參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)《2020年度山西省直管單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，結(jié)合本院工作實(shí)際，特制定我院關(guān)于省直職工參?；颊呔歪t(yī)管理制度：
一、診療服務(wù)管理
嚴(yán)格遵循醫(yī)保政策規(guī)定，以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門制定的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范性政策，符合《臨床診療指導(dǎo)叢書(shū)》和《臨床操作技術(shù)規(guī)范叢書(shū)》等臨床技術(shù)規(guī)范，按照醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的要求，合理診療、合理收費(fèi)（執(zhí)行醫(yī)保行政部門制定的價(jià)格政策），嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄，控制自費(fèi)醫(yī)藥項(xiàng)目的使用，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
（一）住院管理
1、出、入院手續(xù)的辦理：
（1）辦理入院：參?；颊叱稚矸葑C到入院窗口辦理入院登記后，持完善診斷記錄的《醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》和社?？ǖ结t(yī)保窗口辦理轉(zhuǎn)醫(yī)保審核手續(xù)。
（2）參?；颊呷朐簳r(shí)將《醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》交至所在科室的護(hù)理站保管。
（3）因工傷、違法、犯罪、故意自傷、自殘、自殺、打架斗毆、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，不列入醫(yī)保支付范圍。
（4）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得推諉和拒絕符合住院條件的患者住院治療；不得將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的患者住院治療；不得要求未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前出院或自費(fèi)住院；為符合出院條件的患者及時(shí)辦理出院手續(xù)，患者拒絕出院的，應(yīng)當(dāng)自通知其出院之日起，停止醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
2、外傷人員住院就醫(yī)管理
在首次收治意外傷害患者時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)如實(shí)書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)，詳細(xì)并客觀記錄患者受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地址、原因、經(jīng)過(guò)、傷情等，必要時(shí)附相關(guān)部門的證明材料，醫(yī)保辦工作人員妥善保存?zhèn)洳椤?/p>
3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：
（1）年度最高支付限額為10萬(wàn)元。
（2）起付標(biāo)準(zhǔn)（起付線）：三級(jí)醫(yī)院一類收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)800元，年度內(nèi)首次住院由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付；當(dāng)年內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%；年度內(nèi)第三次及以上住院的不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。
（3）統(tǒng)籌基金支付比例：在職82%，退休87%。
（4）住院支付比例補(bǔ)助：政策范圍內(nèi)的個(gè)人自付費(fèi)用（除個(gè)人先自付費(fèi)用），公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助60%，醫(yī)療照顧人員補(bǔ)助70%。
（5）藥品費(fèi)用支付：甲類目錄的費(fèi)用，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定由統(tǒng)籌基金按比例支付；乙類目錄的費(fèi)用，先由個(gè)人自付5%，再按醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付（離休干部甲乙類藥品不設(shè)自付比例）；丙類費(fèi)用全部由個(gè)人自付。
（6）診療項(xiàng)目支付：參保人員住院期間，使用《山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目時(shí)，個(gè)人先自付5%，其中使用進(jìn)口醫(yī)用材料的個(gè)人先自付20%。
4、大病保險(xiǎn)（含公務(wù)員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）待遇：
（1）年度最高支付限額為50萬(wàn)元，支付比例為90%。
（2）對(duì)參保人員二次補(bǔ)償：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)（含公補(bǔ)）按規(guī)定支付后，政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付超過(guò)2萬(wàn)元以上的部分，再由大病保險(xiǎn)（含公補(bǔ)）按70%的比例給予支付。
5、住院費(fèi)用報(bào)銷公式：報(bào)銷金額=（總費(fèi)用 - 起付線 – 乙類自付 – 丙類自費(fèi)）×統(tǒng)籌基金支付比例。
6、保證患者知情同意權(quán)：
患者住院期間發(fā)生的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、特需服務(wù)等費(fèi)用，須由患者個(gè)人全部負(fù)擔(dān)的，主管醫(yī)師應(yīng)即時(shí)告知并簽署參保患者自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)。(無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應(yīng)當(dāng)由其監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn))
（二）門、急診管理
1、患者持社?？ê驮\療手冊(cè)就診，交費(fèi)可用社?？ǎ部梢允褂矛F(xiàn)金。
2、離休干部門診費(fèi)用年度內(nèi)低于3000元的，直接持社保卡到省直協(xié)議醫(yī)院及藥店就醫(yī)購(gòu)藥；超過(guò)3000元的，需持社?？ǖ诫x休干部選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
3、參?；颊咴诩痹\經(jīng)過(guò)搶救、留觀并直接轉(zhuǎn)入住院，經(jīng)審核符合報(bào)銷規(guī)定的，可將急診費(fèi)用轉(zhuǎn)入住院費(fèi)用中，按一次醫(yī)保住院合并計(jì)算；因我院床位緊張轉(zhuǎn)往他院的急診留觀費(fèi)用或搶救無(wú)效死亡的急診費(fèi)用，攜帶相關(guān)資料到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷。
4、社?？⊕焓щ娫?2333，社保卡和《醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)》掛失和補(bǔ)辦地址：長(zhǎng)興南街諧園路社保大廈二層辦理。
（三）藥品和診療項(xiàng)目管理
1、嚴(yán)格按照省直醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料目錄，以及省直醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，為省直參保患者提供合理、必要的基本醫(yī)療服務(wù)。
2、我院主管醫(yī)師對(duì)患者用藥應(yīng)當(dāng)遵循藥品適應(yīng)癥，嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)部分藥品的限定支付范圍并留存用藥依據(jù)便于核查。
3、我院醫(yī)師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品；藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。醫(yī)師開(kāi)具的處方，其藥品名稱、開(kāi)藥量、書(shū)寫規(guī)范應(yīng)符合衛(wèi)生部《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定。
4、省直參?；颊叱鲈簳r(shí)，我院醫(yī)師只能提供與主要診斷疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），急性病不超過(guò)3天量，一般病不超過(guò)7天，長(zhǎng)期慢性病不得超過(guò)15天量，品種數(shù)不得超過(guò)3個(gè)，中草藥方劑調(diào)劑一次不能超過(guò)7劑量。
5、我院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥占比、診療項(xiàng)目占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)管理，嚴(yán)格掌握各種藥品、檢查和治療項(xiàng)目使用的適應(yīng)癥和禁忌癥。不得將特殊檢查項(xiàng)目 (如彩超、CT、MRI等)等列為常規(guī)檢查，不得將臨床“套餐式”檢驗(yàn)作為常規(guī)檢查。
二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理
因統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件所限不能滿足就醫(yī)需求，參保人員可在具有資質(zhì)的三級(jí)甲等醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)外住院手續(xù)，轉(zhuǎn)往北京、天津和上海的三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。為進(jìn)一步做好我院轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理，具體規(guī)定如下：
1、轉(zhuǎn)出原則：參?；颊咴谖以阂虿∏椴荒苊鞔_診斷、不能控制病情發(fā)展或因我院醫(yī)療設(shè)備條件所限，需轉(zhuǎn)北京、天津和上海三級(jí)甲等醫(yī)院治療和診斷。
2、轉(zhuǎn)診要求：參?；颊哂删驮\科室主治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診意見(jiàn)并開(kāi)具診斷建議書(shū)（科主任簽字），按要求填寫《山西省省直參保人員轉(zhuǎn)外住院審批表》，經(jīng)醫(yī)保辦主任簽字，醫(yī)保窗口審核蓋章后系統(tǒng)備案上傳至省醫(yī)保中心。
3、轉(zhuǎn)診備案要件：參?；颊咿D(zhuǎn)診審批表、診斷建議書(shū)、出院小結(jié)（住院患者）和門診病歷（門診患者），在轉(zhuǎn)出醫(yī)院辦理；危重病急診，可在住院10日內(nèi)通過(guò)電話進(jìn)行備案，備案所需診斷建議書(shū)（或住院證）復(fù)印件隨報(bào)銷材料一并報(bào)送省醫(yī)保中心。
4、批準(zhǔn)時(shí)限：省醫(yī)保中心首次批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院時(shí)限為30天，住院次數(shù)為一次。到批轉(zhuǎn)時(shí)限仍需繼續(xù)住院治療的，必須攜帶所住醫(yī)院需繼續(xù)住院治療的診斷建議書(shū)（證明），于時(shí)限終結(jié)前到經(jīng)辦醫(yī)院辦理延期手續(xù)，每次不超過(guò)20天。緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先轉(zhuǎn)院，3日內(nèi)由轉(zhuǎn)出醫(yī)院補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
5、轉(zhuǎn)診報(bào)銷要件：經(jīng)備案后到異地就醫(yī)能夠直接結(jié)算的，個(gè)人費(fèi)用只負(fù)擔(dān)自付部分，其余由統(tǒng)籌直報(bào)；不能直接結(jié)算的參?；颊?，出院后由患者本人或家屬攜帶轉(zhuǎn)診備案審批表、身份確認(rèn)表、本人銀行卡復(fù)印件、完整的住院病歷復(fù)印件、出院結(jié)算發(fā)票、出院證、費(fèi)用總清單到我院門診二層醫(yī)保辦公室辦理報(bào)銷手續(xù)。
6、轉(zhuǎn)診費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：參?；颊咿D(zhuǎn)往外地住院的醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保范圍內(nèi)的，在職按75%報(bào)銷，退休按80%報(bào)銷（參保地政策、就醫(yī)地目錄）。
7、特別強(qiáng)調(diào)：參?；颊呶绰男袀浒甘掷m(xù)而轉(zhuǎn)外就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。
三、門診特殊藥品（原談判藥品）管理
（一）談判藥品待遇準(zhǔn)入與退出
1、參保人員談判藥品待遇的準(zhǔn)入實(shí)行申請(qǐng)、鑒定、審核、備案制度。
（1）患者攜帶以下申請(qǐng)材料：住院病歷、病理診斷、特殊化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果報(bào)告單、個(gè)別疾病需基因監(jiān)測(cè)報(bào)告單（以上資料需加蓋出具單位病案或診斷管理專用印章），參?；颊呱鐣?huì)保障卡、身份證復(fù)印件，一寸紅底照片三張報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科，醫(yī)?？茀f(xié)助患者填寫《山西省省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品使用申請(qǐng)表》基礎(chǔ)信息。
（2）醫(yī)?？普砩暾?qǐng)資料并報(bào)定點(diǎn)責(zé)任醫(yī)師審核，符合條件的，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)。
（3）醫(yī)保科匯總責(zé)任醫(yī)師初審后認(rèn)為符合條件的申請(qǐng)資料裝檔案袋（一人一袋），在省談判藥品平臺(tái)上上傳電子病例、申請(qǐng)表和相關(guān)材料，等待醫(yī)保中心審核、備案。
（4）經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，符合條件的，醫(yī)保科發(fā)放《山西省省直管單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)談判藥品診療手冊(cè)》，可享受一個(gè)年度的談判藥品醫(yī)保待遇。談判藥品待遇資格自《談判藥品使用診療手冊(cè)》核發(fā)之日生效。一年后需繼續(xù)使用談判藥品的，須重新申請(qǐng)。
（5）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》向責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)開(kāi)具特藥處方，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在診療手冊(cè)上寫明疾病診斷，藥品用法、用量、劑型、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估時(shí)間等，并簽名。
（6）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及談判藥處方到醫(yī)保科窗口上傳電子處方并蓋章。
（7）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及談判藥處方到藥店購(gòu)藥。
2、有（慈善）合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)增藥的藥品，參?；颊咴谑状斡盟幒?，即可向（慈善）合作機(jī)構(gòu)申請(qǐng)慈善援助，經(jīng)（慈善）合作機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，享受后續(xù)治療的無(wú)償供藥。
3、參?；颊呤褂谜勁兴幤菲陂g應(yīng)按用藥要求和醫(yī)生醫(yī)囑定期到責(zé)任醫(yī)師處復(fù)查評(píng)估，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將復(fù)查評(píng)估結(jié)果記錄在《談判藥品診療手冊(cè)》上，并簽字確認(rèn)。經(jīng)復(fù)查評(píng)估達(dá)不到臨床醫(yī)學(xué)診斷（治愈或疾病進(jìn)展）的參?；颊撸?jīng)供藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)審核后，所發(fā)生談判藥品費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
（二）就醫(yī)和購(gòu)藥
1、參保患者按如下流程就醫(yī)購(gòu)藥：
（1）參?；颊叱帧对\療手冊(cè)》向責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)開(kāi)具談判藥處方，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在《診療手冊(cè)》上寫明疾病診斷，藥品用法、用量、劑型、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估時(shí)間等，并簽名。
（2）患者持《談判藥品診療手冊(cè)》及特藥處方到醫(yī)?？拼翱谏蟼麟娮犹幏讲⑸w章。
（3）參?；颊叱终勁兴幪幏健⑸绫？āⅰ对\療手冊(cè)》到談判藥品定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
（4）定點(diǎn)藥店對(duì)照系統(tǒng)及診療手冊(cè)、申請(qǐng)表審核患者資質(zhì)，在特藥管理系統(tǒng)錄入特藥支付期用藥的藥品名稱、用法、用量、規(guī)格、用藥周期和計(jì)劃、評(píng)估期限，留存《談判藥品處方》并銷售藥品（按藥品最小包裝劑量銷售，包裝盒上要有特藥專用章），記錄談判藥登記本，打印發(fā)票及銷售明細(xì)單，由患者簽字，留存上期藥品包裝盒及藥瓶（包裝盒上要有特藥專用章）。
2、我院責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)省直職工使用此類藥品進(jìn)行認(rèn)定，包括診斷、評(píng)估、開(kāi)具處方和隨診跟蹤等各個(gè)階段的醫(yī)療服務(wù)。
3、協(xié)助省直職工向有關(guān)慈善救助機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。
4、本著方便省直職工就醫(yī)購(gòu)藥的原則，自主選定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員符合規(guī)定的談判藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按70%支付，超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，再由公務(wù)員補(bǔ)助或大病保險(xiǎn)按70%支付。
四、門診大額疾病管理
（一）疾病病種（23種）
1、惡性腫瘤2、尿毒癥透析3、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑4、慢性肺源性心臟病5、活動(dòng)性結(jié)核病6、腦血管病后遺癥致神經(jīng)功能缺損7、心肌梗死8、慢性中（重）度癥病毒性肝炎9、高血壓三級(jí)極高危10、糖尿病合并并發(fā)癥11、血友病12、再生障礙性貧血13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡14、精神分裂癥15、原發(fā)性腎病綜合征16、冠心病（除外心肌梗死）冠脈支架術(shù)后17、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎18、帕金森病19、重癥肌無(wú)力20、強(qiáng)直性脊柱炎21、真性紅細(xì)胞增多癥22、原發(fā)性血小板增多癥23、原發(fā)性骨髓纖維化
（二）申報(bào)和鑒定
1、即時(shí)辦結(jié)的病種
惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑、、血友病、再生障礙性貧血、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化，在我院即時(shí)辦結(jié)。患者提交住院病歷復(fù)印件及相關(guān)化驗(yàn)檢查報(bào)告單，醫(yī)師初審鑒定，填寫《門診大額疾病申請(qǐng)表》，醫(yī)保辦審核，錄入系統(tǒng)，發(fā)放《門診大額疾病手冊(cè)》。
2、按季度辦理的病種
符合申請(qǐng)辦理省直門診大額疾病的患者可持本人的醫(yī)療手冊(cè)（卡）、住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查結(jié)果原件到醫(yī)保辦申請(qǐng)，責(zé)任醫(yī)師填寫《門診大額疾病審批表》后交由醫(yī)保辦審核。醫(yī)保辦按規(guī)定時(shí)間將申請(qǐng)材料報(bào)送省醫(yī)保中心，省醫(yī)保中心于每季度第一個(gè)月組織召開(kāi)專家會(huì)，對(duì)申報(bào)大額疾病資料進(jìn)行鑒定。對(duì)于符合條件的人員，將其信息錄入信息系統(tǒng)，制作《山西省省直管單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)大額疾病診療手冊(cè)》，發(fā)放至我院。我院為患者發(fā)放手冊(cè)。
（三）待遇
即時(shí)辦結(jié)的門診大額疾病病種，領(lǐng)取門診大額疾病手冊(cè)后即可享受待遇；其他病種，從鑒定通過(guò)之日的次月開(kāi)始享受待遇。
（四）復(fù)審
1、復(fù)審時(shí)間：診療期末1至10日（6月1-10日或11月1-10日）。
2、惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植、慢性肺源性心臟病、血友病、帕金森只提供大病手冊(cè)。
3、活動(dòng)性結(jié)核病、冠心?。ǔ庑募」Ｋ溃┕诿}支架術(shù)后不復(fù)審，到期后自動(dòng)退出。
4、其他病種按所需資料準(zhǔn)備。
（五）門診開(kāi)藥
門診醫(yī)師按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范》《處方管理辦法》書(shū)寫《門診大額疾病診療手冊(cè)》和處方；如實(shí)記錄開(kāi)藥、檢查情況，每月處方總量不得超過(guò)1個(gè)月，用藥量從處方開(kāi)具之日起計(jì)算。
五、按病種付費(fèi)（含日間手術(shù)）管理
1.疾病診斷名稱及主手術(shù)操作符合實(shí)行按病種付費(fèi)的一次完整住院或日間手術(shù)診療過(guò)程納入按病種付費(fèi)管理范圍，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按相關(guān)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，不受三個(gè)目錄限制。
2.患者個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，以實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)兩者較低值為結(jié)算依據(jù)，按照省直醫(yī)保住院相關(guān)政策執(zhí)行。
3.病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)扣除個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)基金（公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金）按現(xiàn)行相關(guān)政策規(guī)定支付。
4.超出規(guī)定病種標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由我院自行承擔(dān)，不得采用讓參保患者外購(gòu)藥品、門診檢驗(yàn)等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余部分由我院留用。
5.按病種付費(fèi)管理的病種，在治療期間出現(xiàn)以下情況時(shí)可退出按病種管理：
（一）出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要處理或采用其他術(shù)式者；
（二）因合并其他疾病，病情變化需要治療者；
（三）因其他原因需要退出。
退出時(shí)，需要我院診治科室填報(bào)《按病種付費(fèi)轉(zhuǎn)按項(xiàng)目付費(fèi)審批表》，經(jīng)患者（家屬）同意、醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)并及時(shí)在系統(tǒng)內(nèi)備注理由后退出按病種付費(fèi)管理，診療費(fèi)用另行計(jì)算，本年度各病種退出率應(yīng)控制在15%之內(nèi)。
六、離休干部醫(yī)療保障服務(wù)管理
1、認(rèn)真遵循省委、省政府《關(guān)于完善省直單位離休干部醫(yī)療保障管理的通知》（廳字[2016]6號(hào)）文件精神，以及省醫(yī)保中心《關(guān)于做好省直管單位離休干部醫(yī)療保障有關(guān)工作的通知》（晉醫(yī)險(xiǎn)[2016]2號(hào)）等文件要求，共同為離休干部提供醫(yī)療保障服務(wù)。
2、完善省直離休干部?jī)?yōu)診制度，建立離休干部就醫(yī)導(dǎo)診服務(wù)，確保省直離休干部?jī)?yōu)先掛號(hào)、優(yōu)先交費(fèi)、優(yōu)先檢查、優(yōu)先診治、優(yōu)先取藥。
3、診療過(guò)程中，離休干部持社會(huì)保障卡、診療手冊(cè)就醫(yī)并即時(shí)結(jié)算。
4、省直離休干部門診診療時(shí)，應(yīng)按醫(yī)院工作制度要求及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地做好就診記錄，并妥善保存?zhèn)洳?；使用省直離休干部專用診療手冊(cè)應(yīng)認(rèn)真檢查其前次就診記錄及用藥量等，避免重復(fù)用藥、重復(fù)檢查、重復(fù)治療。
5、省直離休干部住院時(shí)，應(yīng)核實(shí)身份并設(shè)置省直離休標(biāo)識(shí)。檢
查、檢驗(yàn)、治療和用藥應(yīng)在病歷中說(shuō)明，并有結(jié)果分析。我院應(yīng)做到票據(jù)、費(fèi)用清單、住院醫(yī)囑、診療記錄、病程記錄等“五吻合”。
6、省直離休干部醫(yī)療藥品管理、診療和醫(yī)療服務(wù)管理的政策依
據(jù)及標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)真嚴(yán)格按照《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》執(zhí)行。
7、如發(fā)生下列情形并申報(bào)費(fèi)用支付的，醫(yī)保中心將作出拒付費(fèi)用或扣除3-5倍違約金等處理：為離休干部提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療和用藥服務(wù)的；將基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁個(gè)人負(fù)擔(dān)的；不按照規(guī)定開(kāi)藥或者搭車開(kāi)藥、串換藥品的；未經(jīng)離休干部同意，使用目錄范圍外藥品，或者提供范圍外診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；對(duì)離休干部限定住院費(fèi)用的；無(wú)正當(dāng)理由拒收離休干部住院治療的；其他未盡事宜參照省直職工基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、生育就醫(yī)管理
根據(jù)晉政辦發(fā)【2019】46號(hào)《關(guān)于做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)
療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作的通知》及晉醫(yī)保發(fā)【2020】5號(hào)《關(guān)于調(diào)整省直管單位生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》，我院管理要修如下；
（一）就醫(yī)管理要求
1、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象：參加省直生育保險(xiǎn)的職工。
2、醫(yī)療服務(wù)范圍：包括門診和住院。
3、社會(huì)保障卡和《診療手冊(cè)》是參保人員就醫(yī)的身份證明。參
保人員住院時(shí)（包括掛號(hào)、記賬收費(fèi)、出入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），我院相關(guān)窗口工作人員應(yīng)對(duì)其身份與社會(huì)保障卡進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無(wú)效、人證不符的，不得進(jìn)行生育保險(xiǎn)結(jié)算。
4、嚴(yán)禁冒名住院（就診）、嚴(yán)禁掛床住院、分解住院、搭車開(kāi)藥
（治療）、為非患者本人用藥（治療）、非適應(yīng)癥用藥（治療）或使用藥（治療）與診斷不符等套取生育保險(xiǎn)基金的違規(guī)行為。
（二）出入院審核
1、患者入院時(shí)，持相關(guān)手續(xù)到出入院結(jié)算窗口辦理入院審核，先按自費(fèi)辦理入院；
2、患者出院時(shí)，持主管醫(yī)師填寫的《山醫(yī)大一院生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用核實(shí)表》和出院證，到醫(yī)保窗口根據(jù)手術(shù)和治療方式審核轉(zhuǎn)醫(yī)保手續(xù)：符合生育標(biāo)準(zhǔn)的按生育方式辦理出院，其中如果生育患者未就業(yè)，無(wú)收入來(lái)源，需按配偶男職工生育險(xiǎn)報(bào)銷的，需提供《結(jié)婚證復(fù)印件》和《山西省城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)個(gè)人承諾書(shū)》；不符合生育方式的，按基本醫(yī)療報(bào)銷。
（三）生育醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)
生育醫(yī)療費(fèi)用按照山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
1、生育醫(yī)療費(fèi)用不納入總額控制指標(biāo)，不設(shè)保證金。
2、住院分娩按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)含同收費(fèi)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)母嬰同室（雙人間）床位費(fèi)。
3、參保職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間發(fā)生的超標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)、嬰兒相關(guān)費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄外費(fèi)用等超出政策規(guī)定范圍的費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
4、政策范圍內(nèi)費(fèi)用由省醫(yī)保中心按病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，定額向我院結(jié)算。政策范圍內(nèi)費(fèi)用超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由我院負(fù)擔(dān)，低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由我院留用。
5、無(wú)合并癥或并發(fā)癥的生育、計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按病種付費(fèi)，計(jì)劃生育門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行日間手術(shù)按病種付費(fèi)。
6、參保人員因習(xí)慣性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)和妊娠晚期出血保胎、宮外孕住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，住院分娩或住院實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間伴生育合并癥或并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。
7、產(chǎn)前檢查費(fèi)按人頭定額付費(fèi)，妊娠1至12周末500元、妊娠1至27周末900元、妊娠1至35周末1300元、妊娠至分娩前1700元。參保人員產(chǎn)前檢查費(fèi)，在生育或流產(chǎn)后由省醫(yī)保中心核準(zhǔn)劃撥至參保職工社會(huì)保障卡金融賬戶。
山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)保辦
2020年7月1日修訂
